Huisartsenpraktijk J.B. van den Berg
Home
nieuws
praktijkinformatie
openingstijden
herhaalrecepten
telefonisch spreekuur
huisbezoek
avond/nacht/weekend
kosten aanvullend onderzoek
waarneemgroep
klachtenregeling
privacy regelement
ons team
patientenportaal
afspraak maken
vakanties
workshops
contact
griepvaccinaties
nuttige websites
inschrijvingen open
inschrijfformulier
huisartspraktijk JB van den Berg
patientenportaal
afspraak maken
e consult
herhaal recepten
inschrijven
Home
nieuws
praktijkinformatie
openingstijden
herhaalrecepten
telefonisch spreekuur
huisbezoek
avond/nacht/weekend
kosten aanvullend onderzoek
waarneemgroep
klachtenregeling
privacy regelement
ons team
patientenportaal
afspraak maken
vakanties
workshops
contact
griepvaccinaties
nuttige websites
inschrijvingen open
inschrijfformulier
Voorletters en Achternamen *
Roepnaam *
Geboorte datum dd/mm/yyyy *
Geboorteplaats *
Nationaliteit *
Geslacht zoals geregistreerd bij zorgverzekering *
Vrouw
Man
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en Woonplaats *
Burgerlijke staat *
alleenstaand
ongehuwd
gehuwd
samenwonend
gescheiden
weduwstaat
Telefoon mobiel *
Telefoon vast nummer *
E-mail *
Beroep *
BSN nummer *
zorgverzekering *
Polisnummer *
Aantal ingeschreven gezinsleden inclusief uzelf *
Nieuwe apotheek *
Akkoord LSP (inzage dossier huisartsenpost) *
ja
nee
Uitschrijving gemeld bij vorige huisarts en akkoord opvragen medisch dossier *
ja
Naam en woonplaats vorige huisarts *
some-randome-random
Friendly Captcha
Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling worden genomen.
U dient voor elk familielid het inschrijfformier in te vullen. Ook voor uw kinderen.
You need to fill in the registrationform for every familymember. Also for children.
Spoedlijn
023-5276868
kies dan -1-
BIG 3904683901
Spoedpost: avond nacht weekend
023-7504567
Copyright © Alle rechten voorbehouden
